Dr. Hugo Erick Olvera Cortés | Facultad de Medicina – UNAM.
De acuerdo con la RAE el error es definido como: Concepto equivocado o juicio falso. Acción desacertada o equivocada. Cosa hecha erradamente; sin embargo a lo largo de la vida, cada uno le da cierto valor a esos errores, hay errores que pesan más que otros, errores que no fueron intencionados y errores que necesitan ser guardados y nunca ser revelados.
Si hablamos de la aviación por ejemplo, un piloto jamás podrá guardar sus errores, en primer lugar, porque quedarán registrados en la afamada caja negra y en segundo, porque esos error, puede ayudar a prevenir otros y todos sabemos, que el error en un piloto puede llegar a matar a ciento o a miles de personas.
Ahora, si hablamos de los profesionales de la salud; ¿Qué pasa con ellos?, acaso se equivocan, son humanos y también cometen errores. En el año 2000 fue publicado un reporte llamado “to err is human” (1) donde se mencionaba que ¡Si!, los profesionales de la salud cometemos errores y estos pueden conllevar a la muerte de pacientes o lesiones de por vida, entonces: ¿por qué se habla del error tan comúnmente en otras áreas pero en el área de la salud, un error es visto como lo peor?
Desde hace algunos años (o décadas), un grupo de pioneros se ha encargado de propiciar la simulación clínica como una herramienta para aprender del error, logrando que poco a poco vaya tomado un lugar importante en las instituciones educativas donde se forma a los profesionales de la salud. De igual forma, las instituciones de salud han tomado muy enserio la política de hablar de los errores con o sin simulación clínica. Sé que muy pronto, se llegará a conquistar todos los centros hospitalarios, con el fin de que se hable del error y podamos aprender de él tal y como lo hicieron los médicos del caso de Elaine Bromiley (2).
Hace unos días leía el post de Rembis “La cadena de una muerte anunciada” (3), donde narra toda su travesía para ayudar a un colega en paro cardiorrespiratorio y como se encontró en cada momento con obstáculos que finalmente le fueron imposibles de superar; él tenía el conocimiento, él tenía las habilidades, pero lamentablemente, se enfrentó como común mente se llama, con una serie de eventos desafortunados, ¿qué se hace en esos casos?, cuando un líder del campo de la reanimación se encuentra con estas desventuras, con estos “errores” nuevamente.
Los seres humanos, tan solo por ser seres humanos, estamos destinados a cometer errores, tanto de habilidades técnicas como no técnicas, así como decisiones tan grandes como las de colocar un DEA en cada sitio con gran concurrencia de personas, tener todo el material médico funcionando para una emergencia en un hospital o decisiones tan banales como dejar pasar una ambulancia cuando vamos manejando. La vida nos seguirá enseñando con lecciones duras que lo único que nos queda, es seguir luchando por nuestro ideales, seguir peleando por no cometer los mismo errores, no tropezarse dos veces con la misma piedra.
¿Tú has tenido alguna experiencia de este tipo, cuéntanos?
Y si quieres saber más sobre el error humano puedes visitar:
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- (1) Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, Eds. To err is human: Building a safer health system. Committee on Health Care in America. Institute of Medicine, National Academy Press (Washington D), pp. 1999.
(2) Produced by Simpact with the permission of Martin Bromiley, 2014, The Elaine Bromiley Case.
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Recuperado de: https://vimeo.com/103516601
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(3) Rembis, J. (martes 5 de marzo 2019). La cadena de una muerte anunciada.
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Recuperado de: https://www.facebook.com/notes/jorge-rembis/la-cadena-de-una-muerte-anunciada
- (1) Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, Eds. To err is human: Building a safer health system. Committee on Health Care in America. Institute of Medicine, National Academy Press (Washington D), pp. 1999.
